DIAGNOZOWANIE ATOPOWEGO ZAPALENIA SKÓRY

Podstawowe znaczenie w planowaniu diagnostyki u chorych na AZS ma szczegółowo przeprowadzone badanie podmiotowe i przedmiotowe. W odniesieniu do aspektów alergicznych, do których pacjenci przywiązują najwięcej uwagi w wywiadzie, należy pamiętać, że reakcje typu natychmiastowego pojawiają się krótko po kontakcie z alergenem (zazwyczaj od kilku minut do dwóch godzin) w odróżnieniu od reakcji opóźnionych, których objawy obserwujemy nawet po kilku dniach. Szczegółowy wywiad powinien uwzględniać charakter zmian skórnych (ich morfologię), moment czasowy pierwszego ich pojawienia się, nawrotowy charakter zaostrzeń stanu zapalnego skóry, predyspozycji genetycznych pacjenta w odniesieniu do atopii (wywiad rodzinny w kierunku chorób atopowych), czynników środowiskowych zaostrzających objawy kliniczne lub prowokujących nawroty, w tym sezonowość oraz zastosowane wcześniej i obecnie prowadzone leczenie. Ułatwi to zaprojektowanie indywidualnego schematu badań diagnostycznych w zależności od charakteru uzyskanych informacji.

Wywiad diagnostyczny powinien obejmować:

Wstępny etap diagnostyki w zakresie alergicznych, atopowych aspektów AZS obejmuje wykonanie skórnych testów punktowych (STP, skin prick test – SPT), wykonanie atopowych testów płatkowych (atopy patch test – APT), natychmiastowych ekspozycyjnych testów pokarmowych (skin application food test – SAFT), testów prick–by–prick, naskórkowych testów płatkowych (NTP) w odniesieniu do alergii kontaktowej, oznaczenie całkowitego poziomu IgE (cIgE) oraz poziomu antygenowo swoistych IgE (asIgE).

Diagnostyka

STP polegają na nałożeniu na niezmienioną skórę (skóra przedramienia) wystandaryzowanego roztworu alergenu i nakłuciu skóry lancetem Morrow–Browna. Poprzez nakłucie substancja jest wprowadzana do naskórka na głębokość ok. 0,4 mm. W przypadku każdego alergenu należy użyć nowego lancetu. STP są metodą służącą do wykrywania reakcji typu natychmiastowego. Wyniki testów ocenia się w odniesieniu do próby dodatniej z histaminą i próby ujemnej z 0,9 % NaCl. Kontrola dodatnia (średnia średnica bąbla histaminowego>3mm) jest następnie porównywana ze średnią średnicą bąbla po zastosowaniu alergenu. W przypadku gdy bąbel alergenowy jest równy lub większy od kontroli dodatniej można potwierdzić uczulenie IgE-zależne w odniesieniu do badanego alergenu. Istnieją pewne kontrowersje na temat wieku, w którym wyniki STP są faktycznie wiarygodne. Ponieważ ten rodzaj diagnostyki skórnej związany jest niestety ze stresem (uczucie bólu przy nakłuciu skóry), czasem uzyskujemy fałszywie dodatnie wyniki STP. Dlatego ten rodzaj diagnostyki zalecany jest w przypadku dzieci po ukończeniu 5 roku życia.

Testy prick-by-prick stanowią odmianę STP i są szczególnie przydatne w sytuacji, gdy wyniki STP są ujemne. Natomiast na podstawie badania podmiotowego zdecydowanie podejrzewamy uczulenie na wymieniane przez chorego potencjalne alergeny atopowe. Technika wykonania oraz interpretacja testów jest identyczna ze sposobem przeprowadzania klasycznych STP. Jedyna różnica polega na charakterystyce badanego alergenu, gdyż zamiast wystandaryzowanych ekstraktów alergenowych, w teście tym używa się alergenów natywnych. Należy pamiętać, że w tym przypadku miejscowa reakcja skórna może być wywołana nie tylko przez oceniany alergen, ale również przez rozmaite dodatki oraz środki chemiczne zastosowane w procesie produkcyjnym. Zatem testy prick-by-prick nie są wystandaryzowaną techniką diagnostyczną.

SAFT polega na aplikacji na skórę chorego (plecy lub przedramiona) podejrzanego pokarmu (zazwyczaj alergenu pokarmowego) przy zastosowaniu klasycznych plastrów z komorami alergenowymi, które używane są w naskórkowych testach płatkowych (NTP). SAFT jest szczególnie przydatny w diagnostyce natychmiastowych, kontaktowych reakcji pokarmowych (OAS, pokrzywka kontaktowa itd.). W testach tych wykorzystuje się spożywane przez dziecko na co dzień pokarmy dostarczone przez opiekunów (alergeny natywne). Odczyty testu przeprowadza się po 10, 20 i 30 minutach od momentu ekspozycji skóry na badany alergen. Za wynik dodatni uznaje się powstanie bąbla w miejscu kontaktu z badanym pokarmem. Testy SAFT są uznawane za bardzo przyjazne dla dziecka (nie wywołują stresu, gdyż są praktycznie bezbolesne), a ich wyniki bardzo dobrze korelują z wynikami oznaczeń swoistych dla pokarmów IgE w surowicy krwi chorych oraz z wynikami prowokacji doustnych prowadzonych w warunkach próby podwójnie slepej.

APT są niezaprzeczalnym dowodem „in vivo” istnienia IgE-zależnej opóźnionej reakcji kontaktowej, typu wyprysku, która może występować u chorych na AZS. APT przeprowadza się zgodnie z techniką stosowaną w NTP (opisana poniżej), a istotę różnicy stanowi charakter alergenu. W przypadku APT są to alergeny atopowe (powietrznopochodne lub pokarmowe), podczas gdy w NTP badamy reakcję kontaktową w odniesieniu do klasycznych alergen kontaktowych (siarczan niklu, dwuchromian potasu, parafenylenodwuamina itd.). Kolejna różnicę stanowi czas przeprowadzania odczytów wyników, które w przypadku ATP wykonuje się po 24, 48 oraz 72 godzinach (NTP: po 48, 72, 96 godzinach, czasem po 7 dniach). Zdarza się jednak, że konieczna ocena prowadzona jest po 96 godzinach u pacjentów, którzy w wywiadzie podają wystąpienie objawów po kilku dniach od ekspozycji na podejrzany alergen. Wynik testu oceniamy wówczas, gdy w miejscu ekspozycji na alergen pojawi się rumień, naciek zapalny i pojedyncze grudki (czyli klasyczny obraz morfologiczny wyprysku).

Celem potwierdzenia lub wykluczenia alergii kontaktowej, która często rozwija się u chorych na AZS, wskazane jest wykonanie NTP. Jest to wystandaryzowana próba wywołania miejscowego odczynu skóry, na skutek reakcji pomiędzy badanym alergenem a swoiście uczulonymi limfocytami. Badanie to opiera się na IV typie reakcji immunologicznej wg Gella i Coombsa. NTP służą do oceny kontaktowej reaktywności skóry głównie na związki chemiczne. Alergeny, w odpowiednio dobranych stężeniach są umieszczane początkowo w specjalnych komorach zatopionych w hypoalergicznych plastrach, które następnie nakleja się zazwyczaj na skórę pleców chorego (okolica międzyłopatkowa i nadłopatkowa). W niektórych przypadkach testy można przeprowadzić w obrębie skóry ramion, przedramion i ud. Alergeny kontaktowe penetrują przez naskórek do głębszych warstw skóry właściwej, inicjując reakcje kontaktowa typu opóźnionego u chorych uczulonych na badane alergeny. Odczytu NTP dokonuje się klasycznie po 48 i 72 godzinach. Niektóre alergeny wymagają jednak dodatkowych odczytów po 96 godzinach i nawet po 7 dniach od założenia testów. Do związków tych zaliczamy głównie glikokortykosteroidy. W przypadku dzieci chorych na AZS alergia kontaktowa rozwija się relatywnie często, zatem diagnostyka w tym zakresie jest zdecydowanie zalecana. Zestaw dziecięcy NTP złożony jest z 12 powszechnych alergenów kontaktowych. Przy interpretacji bierze się pod uwagę wystąpienie: rumienia (+), rumienia i grudek (++), rumienia, grudek, pęcherzyków (+++), znacznego nacieczenia i pęcherzyków (++++).

W sytuacji, gdy nie można przeprowadzić skórnej diagnostyki alergologicznej (wiek pacjenta, rozległość zmian skórnych, wzmożony dermografizm, przyjmowane leki) lub gdy uzyskane wyniki są niejednoznaczne, należy zaproponować diagnostykę in vitro czyli oznaczyć w surowicy krwi chorego dziecka stężenie cIgE oraz as IgE skierowanych przeciwko podejrzanym alergenom pokarmowym. Istnieje wiele wariantów tego typu badań diagnostycznych, które różnią się zarówno czułością, jak i swoistością, stąd dla lekarza istotna jest odpowiednia interpretacja uzyskanych wyników z uwzględnieniem wspomnianych parametrów. Oznaczenie as IgE, wskazane jest również w przypadku kwalifikacji pacjenta do immunoterapii swoistej. Badanie to można przeprowadzić praktycznie w każdym wieku i nie wymaga to przerwania terapii przeciwhistaminowej. Natomiast w przypadku podwyższonego stężenia cIgE w surowicy krwi chorych, należy pamiętać, że taki wynik oznaczeń można uzyskać w szeregu innych schorzeń, takich przykładowo jak choroby pasożytnicze, mukowiscydoza, zespół hiper–IgE, ziarnica złośliwa, zespół Wiskott–Aldricha, idiopatyczny zespół nerczycowy itd. Do innych metod immunologicznych zaliczamy ocenę odporności humoralnej, ocenę parametrów komórkowych, ocenę kompleksów immunologicznych, metody immuno/cyto/histochemiczne. Ten rodzaj diagnostyki nie jest powszechnie dostępny i z tego powodu zdecydowanie rzadziej stosowany.

Źródło pochodzenia alergenu zawiera tysiące różnych cząsteczek białka, ale tylko nieliczne z nich są rzeczywistą przyczyną klinicznych reakcji wynikających z uczulenia. Dzięki diagnostyce molekularnej, możliwe jest wykonanie badań w zakresie alergii na poszczególne epitopy alergenowe. Zatem diagnostyka molekularna umożliwia zarówno odróżnienie alergii poliwalentnej od uczulenia krzyżowego, objawiającego się dodatnimi odczynami na wiele wyciągów alergenowych, jak też niezwykle szczegółowy dobór składu szczepionek alergenowyc u chorych, w przypadku których planowana jest swoista immunoteraia alergenowa (SITA). Dodatkowo charakteryzując epitopy na które pacjent reagować może na drodze IgE zależnej, w zależności od ich charakterystyki alergogennej określić można ryzyko wystąpienia poważnych reakcji anafilaktycznych w przypadku ekspozycji na uczulający epitop alergenu.

Autor: prof. dr hab. n. med. Magdalena Czarnecka-Operacz